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No se deje engañar por los anuncios de televisión con personas amigables y melodías que suenan útiles: sus proveedores de seguros de auto y salud, como todas las compañías de seguros, están en el negocio para ganar dinero. Una compañía de seguros que pague más en beneficios de lo que recibe a través de primas pronto se encontrará fuera de negocio.
Como resultado, su compañía de seguros u otra aseguradora puede intentar limitar el tratamiento médico que reciba por sus lesiones. Esto puede llevarlo a preguntarse, ¿hay alguna restricción sobre qué tipo de tratamiento un asegurador puede y no puede pedirle que abandone?
Si usted o un ser querido ha resultado lesionado en un accidente, llame a Zinda Law Group al (800) 863-5312 para una consulta gratuita con un abogado experimentado en lesiones personales.
Un asegurador no puede obligarlo a renunciar al tratamiento
Es importante saber que una compañía de seguros no puede impedirle recibir un tratamiento en particular. Cualquier aseguradora, ya sea su propia aseguradora o la aseguradora de la parte responsable, que diga que no puede obtener un tratamiento en particular o que intente interponerse entre usted y su médico está cometiendo un comportamiento indebido.
Negaciones de reclamos y limitaciones de pólizas
Si bien una compañía de seguros no está permitida impedirle recibir un tratamiento, una aseguradora puede indicar si tiene la intención de cubrir los costos asociados con el tratamiento.
Si contacta a su propia aseguradora para obtener la aprobación previa de un procedimiento, por ejemplo, la aseguradora le puede decir que el procedimiento no está cubierto por los términos de su póliza de seguros. Del mismo modo, si presenta un reclamo a su aseguradora, la compañía puede rechazar el reclamo si cree que el procedimiento o tratamiento no estaba cubierto por los términos y condiciones de su póliza.
Una reclamación presentada a la aseguradora del responsable también puede ser denegada si la compañía cree que el procedimiento o tratamiento no era necesario para proteger su salud y proporcionarle la mejor recuperación posible. Esto puede suceder, por ejemplo, si se somete a un tratamiento experimental o acepta un procedimiento que no ha sido considerado necesario por su médico.
¿Qué debo hacer si mi procedimiento o tratamiento médico no está cubierto por el seguro?
Incluso si una aseguradora niega su reclamo o se niega a preautorizar un procedimiento o tratamiento, no está sin opciones. Dependiendo de su situación, es posible que pueda:
- Apelar la denegación internamente: Cada compañía de seguros tiene un proceso interno a través del cual puede apelar una denegación de su reclamo u otra decisión desfavorable. Sin embargo, debe actuar rápidamente, ya que este proceso de apelación tiene plazos estrictos que deben cumplirse antes de que la compañía reconsidere su decisión.
- Presente su caso a un organismo independiente: Dependiendo del estado de residencia o del estado en el que se presenta su reclamo, es posible que exista un organismo independiente cuyos miembros actúan como árbitros en disputas de reclamos de seguros. En general, usted y un representante de la aseguradora presentarían su caso de manera abreviada. La persona o la junta luego emitirían una decisión que sería vinculante para usted y la compañía de seguros.
- Busque una compensación a través de una demanda por lesiones personales: Si otra persona le causó lesiones que requieren tratamiento, una demanda por lesiones personales exitosa puede resultar en una indemnización monetaria que le compensa por cualquier gasto no cubierto por el seguro. Tenga en cuenta, sin embargo, que todavía sería responsable de pagar cualquier gasto médico cuando deba; no hacerlo puede tener graves consecuencias para su puntaje de crédito.
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