¿Una Compañía Aseguradora Puede Limitar el Tratamiento Médico que Recibo?

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No se deje engañar por los anuncios publicitarios en la televisión con voceros amistosos y melodías muy agradables que presentan a la empresa como muy servicial: su compañía aseguradora de vehículos y de salud, al igual que cualquier otra empresa, es un negocio enfocado en generar dinero. Una compañía de seguros que pague más en beneficios de lo que recibe a través de las primas estará pronto en quiebra.

Como resultado, su compañía aseguradora o cualquier otro agente asegurador intentarán limitar el tratamiento médico que recibe para sus heridas. Esto podría llevarlo a preguntarse, ¿existen restricciones sobre el tipo de tratamiento para el cual una aseguradora pueda solicitarle que se someta o renuncie?

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Una Aseguradora no Puede Obligarlo a Renunciar a un Tratamiento

Es importante que sepa que ninguna compañía aseguradora puede decirle que usted no puede recibir cierto tratamiento médico. En su lugar, lo único que dicha compañía puede decirle es que no pretende cubrir los costos asociados con cierto curso de tratamiento.

Cualquier agente de seguros, bien sea su aseguradora o la empresa que asegura a la parte responsable del accidente, que le indique que usted no puede someterse a un tratamiento particular o que intente interferir entre usted y su médico está asumiendo un comportamiento indebido.

Rechazos de Solicitudes y Limitaciones en las Políticas

Si bien es cierto que una compañía aseguradora no está autorizada para prevenirle tomar ciertos tratamientos, un agente asegurador puede indicar si pretende cubrir los costos asociados con los mismos.

Si usted contacta a su propia agencia aseguradora buscando una aprobación previa para un procedimiento, por ejemplo, el agente puede indicarle que el procedimiento no está incluido en los términos de su póliza de seguros. De igual forma, si usted presenta una solicitud a su aseguradora, la empresa podría negarse a pagar dicho reclamo si considera que el procedimiento o el tratamiento no estaban incluido en los términos y condiciones de su póliza.

Una solicitud presentada a la compañía aseguradora de la parte responsable por el accidente también podría ser rechazada si la misma considera que el procedimiento o el tratamiento no era necesario para salvaguardar su salud y proporcionarle la mejor recuperación potencial. Esto podría ocurrir, por ejemplo, si usted se somete a un tratamiento especial o acepta someterse a un procedimiento que su médico no ha considerado necesario.

¿Qué Debería Hacer si Mi Procedimiento Médico o Mi Tratamiento no Están Cubierto por el Seguro?

Incluso si un agente asegurador se niega a pagar su solicitud o rechaza la autorización previa a un procedimiento o tratamiento:

• Apele el rechazo de forma interna: Toda compañía aseguradora tiene un proceso interno a través del cual usted puede apelar un rechazo de su solicitud u otra decisión no favorable. Debe actuar rápidamente, ya que este proceso de apelación tiene plazos límites estrictos que deben cumplirse antes de que la empresa reconsidere su decisión.
• Presente su caso a un organismo independiente: Dependiendo de su estado de residencia o del estado en donde sea presentada su solicitud, puede que existan organismos independientes cuyos miembros puedan actuar como árbitros en disputas por reclamos por seguros. En general, usted y un representante de la aseguradora presentarían su caso de forma resumida. Luego surgirá una decisión por parte de la persona o junta, la cual será vinculante para ambas partes.
• Busque compensación a través de una demanda por lesiones personales: Si otra persona le produjo las lesiones que requieren tratamiento, una demanda legal por lesiones personales exitosa podría resultar en la obtención de compensaciones monetarias para cubrir los daños hacia su persona y los gastos no incluidos en el seguro. Tenga en cuenta que usted aún debe ser el responsable de pagar los gastos médicos cuando llega su fecha límite; en caso de que no haga dichos pagos, podrían surgir consecuencias graves para su calificación crediticia.

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